LSG NRW bestätigt: Ärztliche Entscheidungen sind nicht über § 301 SGB V zu rechtfertigen
Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat mit Urteil vom 19.03.2025 (L 10 KR 9/24 KH) erneut klargestellt, unter welchen Voraussetzungen ein Kostenträger berechtigt ist, den Ausgleich einer Krankenhausrechnung zu verweigern.
Im entschiedenen Fall verweigerte der Kostenträger die Zahlung mit der Begründung, aus den übermittelten § 301-Daten ergebe sich die Notwendigkeit der Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten (ATK) anstelle der abgerechneten Pool-Thrombozytenkonzentrate (PTK). Das Sozialgericht Detmold verurteilte den Kostenträger zur Zahlung; das Landessozialgericht bestätigte diese Entscheidung nun in vollem Umfang.
Das Gericht stellte ausdrücklich fest, dass eine medizinische Begründung für ärztliche Behandlungsentscheidungen im Rahmen der Datenübermittlung nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V nicht vorgesehen ist. Ärztinnen und Ärzte müssen ihre Wahl zwischen verschiedenen Behandlungsoptionen im Rahmen dieser Datenübermittlung nicht erläutern.
Weiter betonte das LSG, dass eine inhaltliche Prüfung ohne Durchführung eines MD-Verfahrens nach § 275c SGB V unzulässig ist. Eine solche Vorgehensweise würde die systematisch vorgesehene Prüfarchitektur unterlaufen, indem die medizinische Bewertung unzulässig auf die erste Stufe der Abrechnungsprüfung vorverlagert wird.
Für die Praxis bedeutet dies:
- Konkrete ärztliche Behandlungsentscheidungen sind nicht im Rahmen einer MBEG zu erläutern.
- Derartige Anfragen rechtfertigen keine Zahlungsverweigerung.
