Ohne MD-Prüfung keine Aufklärung des angeblich fehlenden Versorgungsauftrags und eines angeblichen Verstoßes gegen die MHI-RL durch SG
das Sozialgericht Hildesheim hat mit Urteil vom 23. Februar 2026 unsere Rechtsauffassung bestätigt, wonach die Amtsermittlungspflicht durch das Sozialgericht erheblich begrenzt wird, wenn der Kostenträger davon abgesehen hat, ein Prüfverfahren nach § 275 c SGB V durchzuführen.
Streitig war die Vergütung nach einer Mitralklappen-Segelplastik. Der Kostenträger wandte im Verfahren ein, dass es sich um eine Behandlung außerhalb des Versorgungsauftrages des Krankenhauses gehandelt hätte, und darüber hinaus wandte der Kostenträger auch ein, dass die Behandlung nicht dem allgemeinen Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot entsprochen hätte, weil insbesondere die Vorgaben der MHI-RL nicht erfüllt seien.
Das Sozialgericht hat den Kostenträger antragsgemäß zur Zahlung verurteilt und sein Urteil auf den Umstand gestützt, dass die Frage nach dem Umfang des Versorgungsauftrages und auch die Frage nach dem Qualitätsgebot nur beantwortet werden könne durch entsprechende Auswertung der Behandlungsdokumentation. Da der Kostenträger jedoch kein Prüfverfahren eingeleitet hätte, sei dem Gericht die Auswertung der Krankenakte verwehrt und die Beklagte hätte demnach den notwendigen Nachweis nicht führen können.
Für die Praxis bedeutet dies, dass insbesondere in den Fällen, in denen kein Prüfverfahren durchgeführt worden ist, genau geprüft werden muss, ob sich der Nachweis für eine fehlerhafte Abrechnung nur aus der Krankenakte ergeben kann. Sollte dies der Fall sein, wird der Kostenträger in dieser Konstellation den Nachweis nicht führen können, weil dem Gericht die Auswertung der Krankenakte verwehrt ist.
