Ambulante Entbindung im Krankenhaus- Vergütung über Mindest- Fallpauschale
Das BSG hat mit Urteil vom 20.02.2025 zu dem Az. B 1 KR 6/24 R entschieden, dass für ambulante Entbindungen im Krankenhaus mangels anderweitiger gesetzlicher Regelungen ebenfalls die sonst für stationäre Entbindungen geltende Mindest-Fallpauschale abgerechnet werden kann.
In dem vom BSG zu entscheidenden Fall befand sich die Versicherte am 18.09.2017 in der Zeit von 2:51 Uhr bis 9:00 Uhr zur Entbindung im Kreißsaal der Klinik. Die Geburt erfolgte um 4:01 Uhr. Das Krankenhaus rechnete gegenüber der Krankenkasse die DRG O60D für eine stationäre Entbindung ab. Das BSG gab dem klagenden Krankenhaus nunmehr Recht und hob die abweisenden Urteile der beiden Vorinstanzen auf.
Der Vergütungsanspruch ergibt sich nach dem BSG direkt aus § 24f SGB V.
In § 24f SGB V ist verankert, dass Versicherte einen Anspruch auf ambulante oder stationäre Entbindung haben und dabei u. a. auch ambulant in einem Krankenhaus entbinden können. Das Wahlrecht liegt dabei bei den Versicherten.
Nach dem bislang vorliegenden Terminsbericht begründet das BSG seine Entscheidung wie folgt:
"Die Vorschrift unterscheidet begrifflich klar zwischen ambulanter und stationärer Entbindung im Krankenhaus. Ist im Gesetz für Versicherte ein Leistungsanspruch vorgesehen, muss ein zugelassener Leistungserbringer auch einen Vergütungsanspruch erwerben, wenn er die Leistung pflichtgemäß erbringt. Der Gesetzgeber setzt insoweit die Existenz eines Vergütungsanspruchs - wie bei § 109 Absatz 4 Satz 3 SGB V - als Selbstverständlichkeit voraus, auch wenn keine ausdrückliche Anspruchsgrundlage normiert ist. Aus dem Fehlen einer ausdrücklichen Vergütungsregelung für ambulante Entbindungen im Krankenhaus kann nur der Schluss gezogen werden, dass der Gesetzgeber hierfür auch die sonst für stationäre Entbindungen geltende Mindestfallpauschale vorgesehen hat. Denn die ambulante Entbindung im Krankenhaus unterscheidet sich von der stationären hinsichtlich der Kernleistungen nicht. Die Vorbereitungen, die eigentlicheEntbindung unter Mitwirkung von Ärzten und Hebammen und die unmittelbare Nachsorge im Kreißsaal fallen bei einer ambulanten Entbindung in gleicher Weise an wie bei einer komplikationslos verlaufenden stationären Entbindung."
Das BSG leitet damit aus dem Fehlen einer ausdrücklichen Vergütungsregelung bei gleichzeitiger ausdrücklicher Normierung der ambulanten Entbindung im Krankenhaus im Gesetz her, dass dies nur bedeuten kann, dass der Gesetzgeber auch für die ambulante Entbindung im Krankenhaus die sonst für stationäre Entbindungen geltende Mindestfallpauschale vorgesehen hat.
Nachdem sich die Krankenhäuser in letzter Zeit häufig haben vorhalten lassen müssen, dass es Aufgabe der Vertragspartner sei, Regelungslücken zu schließen, vermittelt das BSG mit dieser Entscheidung erfreuliche Nähe am Klinikalltag.
Für die Praxis zeigt sich aus der Entscheidung, dass sich der Weg durch die Instanzen durchaus lohnen kann und sich die Krankenhäuser nicht entmutigen lassen dürfen, ihre berechtigten Ansprüche auch durchzusetzen.
