Fragen zur Kodierbarkeit des abgerechneten Zusatzentgelts rechtfertigen keine Zahlungsverweigerung
Das Sozialgericht Düsseldorf hat sich mit Urteil vom 14.01.2025 zum Aktenzeichen S 11 KR 1768/22 KH erneut auseinandergesetzt mit der Frage, unter welchen Voraussetzungen der Kostenträger berechtigt ist, den Ausgleich einer Krankenhausrechnung zu verweigern.
Der Kostenträger hatte die Zahlung um das Zusatzentgelt ZE 2020-115 gekürzt. Zur Begründung führte er aus, dass nur bei der molekulargenetischen Identifikation und Herstellung von patientenspezifischen Markern das ZE abgerechnet werden dürfe, aber nicht bei der Verwendung von „Leukämie-spezifischen“ Markern.
Das Gericht stellte in den Entscheidungsgründen darauf ab, dass der Kostenträger weitergehende medizinische Information verlangte. Der Kostenträger wollte erfahren, aus welchem Grund eine MRD vorgenommen worden ist bzw. ob dies im Rahmen einer Studienteilnahme erfolgte.
Unsere Argumentation ist vom Sozialgericht uneingeschränkt bestätigt worden, wonach es sich bei der Frage nach dem ZE um eine medizinische Frage handelt, die nicht mehr in der Laiensphäre der ersten Stufe des Prüfverfahrens beantwortet werden kann. Vielmehr handelt es sich um eine Frage, die zwingend die Beauftragung des MD voraussetzt. Der Kostenträger ist antragsgemäß verurteilt worden.
Die Entscheidung ist rechtskräftig. Für die Praxis ist darauf hinzuweisen, dass die medizinische Diskussion dem Prüfverfahren nach § 275 c SGB V vorbehalten ist und solche Diskussionen vor Bezahlung der Rechnung regelmäßig nicht zu führen sind.
