Keine Zahlungsverweigerung bei Frage nach kodierter Hauptdiagnose
Das Sozialgericht Düsseldorf hat in einer aktuellen von uns erwirkten Entscheidung bestätigt, dass die Frage nach der Kodierbarkeit bestimmter Diagnosen den Kostenträger nicht berechtigt, die Zahlung zu verweigern.
Im konkreten Fall hatte der Kostenträger die Bezahlung verweigert und per DTA darum gebeten, dass die Kodierung der Hauptdiagnose überprüft wird. Der Kostenträger nahm dabei Bezug auf eine Kodierempfehlung.
Das Sozialgericht Düsseldorf bestätigte unsere Argumentation, wonach es dem Kostenträger um eine weitergehende medizinische Information ging. Streitgegenständlich war demnach eine medizinische Frage, die deutlich über die reine Auslegung von Kodierrichtlinien hinausging. Eine solche Klärung findet nicht mehr in der Laiensphäre der ersten Stufe der Rechnungsprüfung statt, und deshalb ist der Kostenträger hier antragsgemäß verurteilt worden.
In der Praxis ist also gerade bei der Frage nach der Kodierung sehr genau zu prüfen, ob hier nur die Anwendung von Kodierrichtlinien infrage gestellt werden soll oder ob ein medizinischer Sachverhalt geklärt werden soll. Sobald ein medizinischer Sachverhalt zu klären ist, berechtigt dies den Kostenträger nicht, die Zahlung zu verweigern. Solche Fragen werden im Prüfverfahren nach § 275c SGB V ausschließlich durch den MD geklärt.
Es bleibt abzuwarten, ob der Kostenträger gegen die Entscheidung Berufung einlegt.