Strukturanalysen vor 2022 ohne rechtliche Relevanz im Vergütungsstreit
Das Sozialgericht Lübeck hat in einer aktuellen Entscheidung (Gerichtsbescheid vom 10.06.2024, S 5 KR 10553/21 KH) bestätigt, dass in einem Behandlungsfall unter der Geltung der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 der Einwand des Kostenträgers,
die Mindestmerkmale des OPS 8-980 seien nicht erfüllt, nicht aufzuklären ist, wenn der Kostenträger es unterlassen hat, eine Einzelfallprüfung nach § 275c SGB V einzuleiten.
Der Kostenträger hatte eine Strukturanalyse durch den MD veranlasst und der streitgegenständliche Behandlungsfall fiel sogar in den Prüfzeitraum des MD. Unter Berufung auf die Strukturanalyse verweigerte der Kostenträger die Zahlung des auf die intensivmedizinische Komplexbehandlung fallenden Betrags.
Das Sozialgericht Lübeck bestätigte hier unsere Argumentation und stellte unter Bezugnahme auf die Entscheidung des BSG vom 22.06.2022 zum Aktenzeichen B 1 KR 19/21 R fest, dass ein Kostenträger nicht mit Einwänden gegen eine Krankenhausabrechnung ausgeschlossen ist und insofern auch nicht verpflichtet ist, ein Prüfverfahren durch den MD einzuleiten. Der Verzicht auf die Sachverhaltsermittlung durch den MD im Prüfverfahren beschränkt jedoch die Amtsermittlungspflicht des Gerichts.
Vorliegend konnte demnach das Gericht die Einwände der Kasse, wonach die kontinuierliche, 24-stündige Überwachung unter akuter Behandlungsbereitschaft durch ein Team von Pflegepersonal und Ärzten, die in der Intensivmedizin erfahren sind und die aktuellen Probleme ihrer Patienten kennen, und auch den Einwand, die Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung Intensivmedizin sei nicht gewährleistet gewesen, nicht aufklären.
Folgerichtig hat das Sozialgericht dann auch festgestellt, dass in einer solchen Konstellation die Beweislast kippt. Da der Kostenträger seine Einwände nicht beweisen konnte, hat das Sozialgericht der Klage stattgegeben.Der Kostenträger hat gegen die Entscheidung Berufung einlegt.
