Leistungsentscheidung nach § 8 PrüfvV 2016 - Begrenzung der Amtsermittlungspflicht - kein Nachschieben von Gründen
Das Sozialgericht Hannover hat in einer aktuellen Entscheidung vom 03.05.2024 zum Aktenzeichen S 2 KR 528/20 KH eine sehr interessante Entscheidung getroffen zu § 8 PrüfvV 2016.
Streitgegenständlich war eine Verrechnung des Kostenträgers, gestützt auf ein MD- Gutachten. Mit der Leistungsentscheidung nach § 8 PrüfvV 2016 hatte der Kostenträger den Rückforderungsanspruch allein auf die abzuändernde Hauptdiagnose gestützt.
Das Sozialgericht hat im Verfahren festgestellt, dass der Kostenträger mit dem Einwand einer fehlerhaften Nebendiagnose nicht mehr gehört werden kann, weil die Nebendiagnose nicht Gegenstand der Leistungsentscheidung geworden ist.
Im Verfahren hatte ein Sachverständiger die vom MDK empfohlene Änderung der Hauptdiagnose nicht bestätigt, jedoch die Änderung einer Nebendiagnose empfohlen. Auch diese geänderte Nebendiagnose hätte zur streitgegenständlichen Kürzung der Behandlungskosten geführt. Der Kostenträger hatte sich dann das Ergebnis des Sachverständigengutachtens zu eigen gemacht.
Das Sozialgericht Hannover hat hier jedoch eine Ausschlussfrist angenommen und insofern festgestellt, dass die Prüfverfahrensvereinbarung vorgibt, dass auch die wesentlichen Gründe des Rückforderungsanspruchs innerhalb der 11-Monatsfrist mitgeteilt werden müssen. Ein Nachschieben von Gründen im Klageverfahren ist demnach nach Ansicht des Sozialgerichts nicht möglich.
Für die Praxis ist dies eine ausgesprochen erfreuliche Klarstellung, weil sich so eine Begrenzung des Klageverfahrens auf die Streitpunkte ergibt, die in der Leistungsentscheidung benannt werden.
