Medizinische Begründung bei AOP-Leistung: SG Hamburg erkennt IV- Antibiotikatherapie als ausreichende Begründung an
das Sozialgericht Hamburg hat mit Gerichtsbescheid vom 12.02.2025 (Az. S 11 KR 2342/20) unsere Rechtsauffassung bestätigt:
Die Angabe „Die stationäre Behandlung des Versicherten war wegen einer intravenösen Antibiotikagabe erforderlich.“ ist als medizinische Begründung im Rahmen einer AOP-Leistung ausreichend. Der Kostenträger wurde zur Zahlung der Behandlungskosten verurteilt.
Im konkreten Fall hatte das Krankenhaus den OPS 5-280.0 übermittelt, der im AOP- Katalog gelistet ist. Das Gericht stellte klar, dass in solchen Fällen eine medizinische Begründung erforderlich ist, um die Forderung des Krankenhauses fällig zu stellen. Gleichzeitig erkannte das Gericht an, dass die per E-Mail übermittelte Mitteilung, wonach die stationäre Behandlung wegen der intravenösen Antibiotikagabe erforderlich gewesen sei, diesem Erfordernis genügte. Die Begründung war zwar knapp, aber ausreichend, um die Anforderungen an eine medizinische Erläuterung zu erfüllen.
Das Gericht stützte sich auf die dreistufige Struktur der Rechnungsprüfung und stellte fest, dass die abgegebene Erklärung zumindest aus Laiensicht geeignet war, eine stationäre Aufnahme als erforderlich erscheinen zu lassen.
Es setzte sich auch mit dem Einwand der Beklagten auseinander, es sei eine orale Antibiotikatherapie möglich gewesen. Dazu führte das Gericht aus, dass es sich hierbei um eine weitergehende medizinische Fragestellung handele, die – wenn überhaupt – erst im Rahmen der zweiten oder dritten Prüfungsstufe zu klären gewesen wäre.
Die Entscheidung macht deutlich, dass eine weitergehende Auseinandersetzung über den Umfang oder die Tiefe einer medizinischen Begründung im Rahmen der ersten Prüfungsstufe nicht erforderlich ist. Es genügt eine Erklärung, die aus Sicht eines medizinischen Laien die Erforderlichkeit der stationären Aufnahme plausibel erscheinen lässt.
Ob die Behandlung tatsächlich medizinisch geboten war, ist Gegenstand einer vertieften Prüfung, die die Einschaltung des MD voraussetzt.
Für die Praxis bedeutet dies, dass Diskussionen über die inhaltliche Tiefe oder Richtigkeit einer medizinischen Begründung auf der ersten Stufe der Rechnungsprüfung nicht geführt werden müssen und daher konsequent zurückgewiesen werden sollten.
Die Entscheidung ist bereits rechtskräftig.
