Ohne MD-Verfahren keine Prüfung der Kodierung durch das Sozialgericht
Das Sozialgericht Hildesheim hat in einer aktuellen Entscheidung (Urteil vom 26.02.2024, S 40 KR 100/21 KH) bestätigt, dass das Gericht Fragen der Kodierung nicht aufklären darf, wenn der Kostenträger davon abgesehen hat, eine Einzelfallprüfung nach § 275c SGB V einzuleiten.
Der Kostenträger hatte die gekürzte Zahlung begründet mit der Behauptung, der ICD-Kode N17.93 könne neben der Diagnose R39.2 aufgrund der Nennung eines Exklusivums nicht kodiert werden. Ein Prüfverfahren war nicht eingeleitet worden.
Das Sozialgericht hat zutreffend festgestellt, dass allein die Nennung eines Exklusivums im ICD-Katalog nicht zu einer fehlerhaften Kodierung führen könne. Vielmehr sei entscheidend, ob die beiden Erkrankungen gegeneinander abgegrenzt werden können. Eine solche Feststellung erfordere jedoch die Durchführung eines Prüfverfahrens nach § 275 c SGB V.
Wenn der Kostenträger ein solches Prüfverfahren nicht eingeleitet hat, kann die Sachverhaltsaufklärung nicht durch das Sozialgericht nachgeholt werden und deshalb musste das Sozialgericht unserer Zahlungsklage stattgeben.
Die Entscheidung des Sozialgerichts Hildesheim zeigt, dass sich aus der zwischenzeitlich gefestigten Rechtsprechung des BSG für die Kostenträger erhebliche Konsequenzen ergeben, wenn sie im Einzelfall von der Durchführung eines Prüfverfahrens absehen.
Für die Praxis bedeutet dies, dass gerade in solchen Fällen kritisch geprüft werden sollte, ob Einwände der Kostenträger akzeptiert werden, wenn sie im Falle der gerichtlichen Klärung vom Sozialgericht gar nicht aufgeklärt werden.
