Ohne MD-Verfahren keine Prüfung durch das Sozialgericht, ob stationäre Behandlung stattgefunden hat
Das Sozialgericht Schleswig hat in einer aktuellen Entscheidung (Urteil vom 18.01.2024, S 25 KR 389/20) bestätigt, dass im Rahmen des Klageverfahrens nicht aufgeklärt wird, ob stationäre Krankenhausbehandlung stattgefunden hat, wenn der Kostenträger davon abgesehen hat, eine Einzelfallprüfung nach § 275c SGB V einzuleiten.
Die stationäre Behandlung erfolgte im Zeitraum 02:08 Uhr bis 04:24 Uhr und endete gegen ärztlichen Rat.
Der Kostenträger verweigerte die Bezahlung mit der Begründung, stationäre Krankenhausbehandlung hätte gar nicht stattgefunden.
Das Sozialgericht hat den Kostenträger antragsgemäß verurteilt und insofern unsere Argumentation bestätigt, wonach der Einwand des Kostenträgers nur unter Auswertung der Krankenakte hätte aufgeklärt werden können. Die Auswertung der Krankenakte war dem Gericht jedoch verwehrt, weil der Kostenträger davon abgesehen hatte, ein Prüfverfahren nach § 275c SGB V einzuleiten.
Das Sozialgericht Schleswig bestätigt, dass die durch den MD unterbliebene Sachverhaltsaufklärung nicht durch das Sozialgericht nachgeholt werden kann.
Das Sozialgericht stellt auf die zwischenzeitlich gefestigte Rechtsprechung des BSG ab, wonach ein unterbliebenes Prüfverfahren dazu führt, dass die Beweislast kippt. Es muss demnach nicht das Krankenhaus beweisen, dass ordnungsgemäß abgerechnet wurde, sondern der Kostenträger muss seine Einwände beweisen. Kann er diesen Beweis nicht führen, weil die Krankenakte nicht ausgewertet werden darf, verliert der Kostenträger das Verfahren.
Für die Praxis bedeutet dies, dass sehr kritisch geprüft werden sollte, ob Einwände der Kostenträger akzeptiert werden, wenn solche Einwände im Falle der gerichtlichen Klärung vom Sozialgericht gar nicht aufgeklärt werden können.
