Rückforderungsklagen: Formfehler der Leistungsentscheidung konsequent rügen, sonst drohen Rechtsnachteile
In Rückforderungsklagen entscheidet zunehmend nicht nur die medizinische Diskussion, sondern auch die rechtliche Qualität der Leistungsentscheidung der Krankenkasse: Fristen, Form und Begründungstiefe nach der PrüfvV.
Nach § 8 PrüfvV muss die Krankenkasse ihre abschließende Entscheidung mitteilen und die wesentlichen Gründe darlegen. Diese formalen Anforderungen werden in der Praxis nicht selten verfehlt und eröffnen eigenständige Angriffspunkte – unabhängig davon, wie „schwierig“ ein Fall medizinisch erscheint.
Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 12.06.2025 (B 1 KR 8/24 R) die Bedeutung dieser Formalien nochmals unterstrichen: Ist die leistungsrechtliche Entscheidung nicht oder nicht fristgerecht ergangen, kann dies erhebliche Konsequenzen haben, insbesondere für die Verwertbarkeit von Erkenntnissen aus dem MD-Verfahren.
Entscheidend ist dabei: Formfehler müssen erkannt und gerügt werden.
Wer die formalen Mängel der Leistungsentscheidung nicht oder nicht rechtzeitig geltend macht, läuft Gefahr, sich später nicht mehr darauf berufen zu können. Daher sollten Krankenhäuser im Rahmen der Fallbearbeitung konsequent nicht nur medizinisch-inhaltlich, sondern auch formal rechtlich prüfen. Unsere klare Empfehlung lautet deshalb: Erheben Sie die formalen Rügen möglichst zusammen mit dem begründeten Bestreiten. So vermeiden Sie das Risiko, dass prozessual wichtige Einwendungen „verloren gehen“.
